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关于参保人员就医管理的注意事项

作者:佚名    文章来源:本站原创    点击数:2177    更新时间:2015-11-3    

  (一)慢性病和普通病门诊就医管理

1.基本医保统筹基金支付慢性病病种和普通病门诊共设一个起付标准。慢性病病种数量、认定及年度支付限额等具体管理,按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法》(附件1)执行。

  2.由参保人员自主选择一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构,按自然年度一定一年不变。因病情需转诊的,门诊协议医疗机构应予以转诊,所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

  (二)特殊病种门诊就医管理

特殊病种的认定、就医管理等,按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法》(附件2)执行。

  (三)丙型肝炎抗病毒治疗门诊就医管理

丙型肝炎抗病毒治疗门诊医疗费的管理,按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法》(附件3)执行。

  (四)住院就医管理

  1.职工需要住院治疗的,可以到当地有住院医疗服务资格的基本医保协议医疗机构就医。协议医疗机构应严格执行基本医保政策及有关规定,规范医疗服务行为,依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务,避免过度医疗。不得无故推诿和滞留就医职工。

  2.职工就医时,协议医疗机构应核实患者身份,按规定进行登记,并及时将门诊或住院病历资料和相应医疗消费明细通过计算机网络系统上传至市医保中心。对患者持有就医证件与本人身份不符的医疗费,基本医保基金不予支付,并及时报告同级经办机构处理。协议医疗机构为职工使用自费药品和诊疗项目,应征得本人或亲属同意并签字,否则有权拒付。

  3.职工出院时,协议医疗机构应让职工本人或其亲属核实住院医疗消费并签字,未经患者或其亲属核实签字的医疗费用,基本医保统筹基金不予支付。

  4.在本辖区的住院医疗费,个人负担部分直接与协议医疗机构结算;基本医保统筹基金支付部分记账,由同级经办机构与协议医疗机构按规定结算。

  5.职工出院带药量,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7剂量。协议医疗机构不得为出院带药职工提供注射剂。门诊取药或药店购药参照本条规定执行。

  6.因所住协议医疗机构条件所限,需到其他医疗机构检查、治疗的,需经所住协议医疗机构医保科核准。外检、外治医疗费用由本人垫付,到所住协议医疗机构按规定报销。

  (五)门诊急诊抢救病种就医管理

  1.职工患《石家庄市城镇职工基本医疗保险急诊抢救病种目录》(附件4)所列病种需紧急抢救的,可就近就医,并于3个工作日内报同级经办机构备案。在非协议医疗机构就医的,待病情稳定后,应及时转往协议医疗机构诊治。

  2.申报急诊抢救病种医疗费的,应由主管医师填写《石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表》,由用人单位审核盖章,并于每月10日前凭病历资料、检查化验报告及相关资料、诊断证明等,到同级经办机构办理病种认定手续。

  (六)转诊转院管理

  1.因所住协议医疗机构条件所限,各县(市)、矿区参保职工转往外地诊治,由二级及以上协议医疗机构主管医师填写《石家庄市职工基本医疗保险转院审核表》,医保科审核盖章,主管领导签署意见,报同级经办机构核准备案,方可转院。转往外地医疗机构就医,原则上限定在二级及以上医疗保险协议医疗机构。否则,职工基本医保统筹基金不予支付;市区需转往外地医疗机构诊治的,由三级协议医疗机构主管医师填写《石家庄市职工基本医疗保险转院审核表》,医保科审核盖章,主管领导签署意见,报同级经办机构核准备案,方可转院。

  2.急诊抢救需转院时,可先行转院,但应在3个工作日内补办转院手续。

  (七)常驻外地在职职工和易地安置退休人员的就医管理

  1.通过所在用人单位参加基本医保的常驻外地在职职工和易地安置退休人员,可于参保登记及每年11月11日至30日由用人单位到同级经办机构办理易地就医信息登记备案手续。

  2.对灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续,已办理退休的除外。

  3.通过与用工单位订立劳务派遣协议在劳务派遣机构就业的职工,办理常驻外地就医备案手续,需具有本市城镇常住户籍,并与劳务派谴机构订立二年以上固定期限劳动合同。

  4.常驻外地在职职工和易地安置退休人员住院,应在居住地选择二家县级及以上基本医保协议医疗机构,作为本人住院定点医疗机构,其中一家作为普通病种和慢性病病种门诊定点,一定一年不变。所发生的医疗费由本人垫付,每月10日前凭门诊、住院病历复印件、票据明细、诊断证明,通过用人单位到同级经办机构按规定审核报销。

  5.常驻外地在职职工和易地安置退休人员,因病住院后,应在5个工作日内由用人单位向同级经办机构备案。否则,住院医疗费不予报销。因本人协议医疗机构条件所限,需转院诊治的,应转往同级及以上医保定点医疗机构,并在5个工作日内凭本人协议医疗机构的书面证明,报同级经办机构核准备案。否则,转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。

  (八)有关人员的就医管理

县(市)、矿区参保人员随子女(父母)在市区内居住,或市区内参保人员退休后到县(市)、矿区居住的,应在居住地选择二家县级及以上医保协议医疗机构作为本人的住院定点医疗机构,其中一家作为普通病种和慢性病病种门诊定点,并报当地经办机构备案。否则,所发生的医疗费基本医保统筹基金不予支付。因协议医疗机构条件所限,需转院诊治的,应在5个工作日内报同级经办机构核准备案。否则,转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。

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